FCA化粧品　女性ドクターが開発した基礎化粧品

FCA基礎化粧品をご購入いただき、あなたにぴったり合った使い方のアドバイスのため下記項目に御記入ください。

■お名前：（全角漢字）
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■連絡先電話番号：	例）03-1234-7890
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■商品お届け先	（※送付先が上記ご住所と異なる場合。）
■商品お届け先　電話番号



■FCAの購入は：	今回が初めて　初めてではない
■購入いただくのは：	ご自分用　　　　贈り物
	贈り物の場合は、納品時に添付するＦＣＡからの挨拶状にお受け取りになる方のお名前を記しますのでその方のお名前をフルネームで教えてください。


■ご注文のお品と個数：
	◆FCAスタートセット〈全製品１つずつセット〉　30,900円
	◆ローション〈化粧水〉　50ml　5,250円
	◆エッセンスA〈美容液〉　　20ml　9,450円（アンチエイジング、肌荒れ対策に）
	◆エッセンスB〈美容液〉　20ml　9,450円（明るい透明感のある肌の対策に）
	◆エッセンスC〈美容液〉　20ml　9,450円（うるおいの保湿対策に）
	◆エッセンスクリーム　　 10ml　13,650円〈究極のアンチエイジングクリーム〉

	◆5EXクリーム　10g　12,600円
	◆5EXクリーム　30g　31,500円

	◆UCPヘアトニック　150ml　6,300円

■決済方法：	銀行振込　　代引き
■商品配達時間指定：
	平日なら夜、土日午前中の配送希望、平日昼間はNG、など。

肌診断

洗顔後タオルで水気をふきとり、何も塗らずそのままにしておき、
およそ２０分後の肌の様子を観察してください。

Q１．肌のかさつきの様子を観察してください。
　　　　
　気になるかさつきはない
　眼の周りなど一部にかさつきを感じる
　顔のほぼ全体にかさつきを感じる

Q２．肌の油っぽさの様子を観察してください。
　油っぽさが気になるところはない
　鼻のあたまなど一部に油っぽさを感じる
　顔のほぼ全体に油っぽさを感じる

Q３．普段お使いのファンデーションの色とご自分の肌の色を比べてみてください。
　ファンデーションの色と肌の色はほとんど変わらない
　ファンデーションの色と首の肌の色はほとんど変わらないが、
　　　　顔の肌の色と比べるとファンデーションの方が明るい色である
　ファンデーションの色を選ぶときは、意識して肌の色よりも明るい色を選んでいる

Q４．アイラインを引くときの状況を確認してください
　きれいに問題なくラインを引くことができる
　目尻を少し引っ張るようにするとラインをきれいに引くことができる
　目尻を少し引っ張るようにすれぱ、ラインはきれいに引けるが、
　　　　　　眼の下のふくらみや、口の周りのしわ（ほうれい線）が気になる

Q５．今までの化粧品の使用したときの経験をお聞かせください。
　今まで通常の使用で、化粧品のかぶれや刺激を感じたことはない
　特に原因はわからないが、化粧品を使った直後に刺激を感じたり、
　　　　赤みやかゆみが出たことがある
　化粧品を使ってかぶれて通院したことがある。
　　　あるいは医師からアトピー素因があると言われたことがある。

Q６．気になるしみはありますか？
　ある　　　　ない

Q７．目じりの小じわは気になりますか？
　ある　　　　ない

●その他、ご意見ご要望がございましたら、ご記入ください。
（「上記カルテには今の状態で回答したが季節変化もかなりある」
　　「にきびができる事があるが、使用しても大丈夫？」「理想とする状態は○○なので××の部分を改善したい」等々
　　肌のトラブルで相談したいことも、こちらにお書き下さい）

●もしよろしければ、FCAのサイトをどのようにお知りになったかお教えください。
　・インターネット上で
　　　 Yahoo!(ヤフー！) 　 google 　その他の検索エンジン
　　　 FCAのネットショップで

　・インターネット以外で
　　店頭・クリニック（ＦＣＡの取り扱い店舗）で見た
　　知り合いに聞いた
　　その他

全て入力してあることをご確認いただいた後、送信ボタンを押してください。
エラーでカルテが送信できない場合は、こちらまでメールを送ってください。